Cos’è una broncoscopia, perché eseguirla e quali sono le innovazioni tecnologiche nel campo della diagnostica delle patologie toraciche? Lo abbiamo chiesto al Prof. Stefano Gasparini, leader mondiale di broncoscopia operativa avanzata e di pneumologia interventistica, ora collaboratore del Programma di Chirurgia Toracica dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano diretto dalla Prof. ssa Giulia Veronesi, presso l'Unità di Chirurgia Toracica. 

La pneumologia interventistica si occupa dell’esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche mininvasive nelle patologie del torace, per fornire al medico le informazioni essenziali per il trattamento dei tumori di questo distretto. Oggi, grazie allo sviluppo tecnologico e agli importanti sviluppi nella terapia del tumore del polmone degli ultimi anni, si assiste ad una maggiore precisione nell’esecuzione delle procedure correlate allo screening, con conseguente tempestività nella diagnosi e, per definizione, precisione della cura.

 

Cos’è la broncoscopia e come si effettua

La broncoscopia è un esame clinico che, attraverso l’introduzione di un endoscopio flessibile nella trachea, permette di: 

• osservare le vie aeree; 
• individuare una patologia localizzata nell’albero bronchiale. 

Mediante broncoscopia è inoltre possibile prelevare e analizzare frammenti di noduli polmonari, per conoscere il loro significato patologico, attraverso l’esame istologico.

La procedura dura circa 30 minuti e viene eseguita in sedazione leggera con ausilio dell’anestesista in day hospital, per consentire al paziente di vivere un'esperienza a basso impatto psicologico e poco traumatica. Oggi, è considerato un esame sicuro e le complicanze sono estremamente rare. 

 

La broncoscopia nella diagnosi del tumore al polmone

Lo scopo della broncoscopia, e in generale del programma diagnostico pneumologico avanzato delle patologie toraciche, è innanzitutto dare nome e cognome alla malattia, stabilendo, allo stesso tempo, le caratteristiche molecolari delle cellule tumorali. 

Accanto al ruolo diagnostico, le procedure di pneumologia interventistica consentono anche l’esatta stadiazione del tumore del polmone, cioè la valutazione dell’eventuale interessamento dei linfonodi situati nel mediastino (lo spazio anatomico compreso tra i 2 polmoni), tramite l’ecoendoscopia. Grazie a broncoscopi muniti di sonda ecografica alla loro punta, infatti, è possibile visualizzare i linfonodi peribronchiali ed effettuare un prelievo mediante agoaspirazione, sotto controllo ecografico, in tempo reale. Questa procedura è essenziale per stabilire l’estensione della malattia e di conseguenza per definire la terapia migliore: 

• chirurgia (in assenza di linfonodi); 
• terapia chirurgica dopo terapia sistemica in caso di linfonodi coinvolti vicini al tumore; 
• solo terapia sistemica (in caso di malattia molto avanzata non operabile).

Le ultime innovazioni tecnologiche 

Oggi sono disponibili procedure diagnostiche videobroncoscopiche che abbinano l’endoscopia con tecniche di imaging come l'ecografia, la fluoroscopia e la navigazione elettromagnetica, per consentire di raggiungere anche piccoli noduli localizzati nella periferia del parenchima polmonare.

Numerose sono le innovazioni tecnologiche nel campo della diagnostica delle patologie toraciche: 

• broncoscopi ultrasottili (3 millimetri di diametro), per consentire una precisione ancor più sviluppata e arrivare nella periferia dell’albero tracheobronchiale; 
• mini sonde ecografiche di 1 mm circa di diametro che, introdotte attraverso il broncoscopio e spinte verso l’estrema periferia del polmone, permettono di raggiungere e visualizzare noduli con consistenza solida.

A questo punto, ottenuta una immagine ecografica, si esegue un prelievo di tessuto necessario per effettuarne l’esame istologico.

L’integrazione di diverse fonti di imaging in una procedura unica, oggi permette di avere più precisione e successo diagnostico rispetto al passato, per ottenere materiale adeguato per procedere con le analisi e strutturare un trattamento mirato e personalizzato per curare la malattia. 

La biopsia del nodulo 

Una volta prelevati tramite biopsia, i campioni vengono inviati all’Anatomia Patologica per essere analizzati. Si tratta di un punto cruciale per orientare il trattamento terapeutico: sulla base di tipologia di tumore, diagnosi differenziale con altre patologie, caratteristiche genetiche della neoplasia e sua stadiazione, infatti, si cerca di portare il paziente, mediante la terapia, ad uno stadio di operabilità. 

 

Importanza di diagnosi precoce e screening del cancro del polmone 

Il tumore al polmone, in fase iniziale, tendenzialmente non dà sintomi, soprattutto se localizzato nella periferia dell’organo. Il polmone, infatti, è un organo senza terminazioni dolorifiche: finché il nodulo non si ingrandisce e interessa altre strutture (pleura, segmenti ossei) o sino al momento in cui, per caso, ci si sottopone ad accertamenti per altre ragioni, il paziente può non accorgersi di averlo. 

La comparsa di sintomi (tosse con espettorato striato di sangue, affanno, dolore) è spesso indicativa di un tumore in fase già avanzata, quando i trattamenti disponibili sono meno efficaci della chirurgia  e più impegnativi per il paziente.

Per questo motivo è fondamentale evitare diagnosi tardive, ed in tal senso si stanno diffondendo programmi di screening con TC del torace periodica nei soggetti più a rischio come fumatori o ex fumatori. La TC del torace si è rivelata capace di individuare la neoplasia in fase iniziale e, da diversi studi condotti su ampie popolazioni di soggetti, in grado di migliorare la sopravvivenza e di ridurre la mortalità. 

Lo screening del tumore polmonare ha quindi lo scopo di identificare lesioni di piccole dimensioni ubicate nel polmone periferico. Una volta identificata la lesione sono necessarie tecnologie sofisticate per la diagnosi e la sua tipizzazione. 

 

Le innovazioni nella cura del tumore al polmone

Le 2 importanti “rivoluzioni” in ambito terapeutico oncologico sono rappresentate dai farmaci a bersaglio molecolare e dall’immunoterapia. 

Nei casi in cui il tumore presenti specifiche alterazioni genetiche, alcuni farmaci a bersaglio molecolare hanno dimostrato di essere superiori alla chemioterapia come trattamento di prima scelta. In questo caso, la terapia viene effettuata “su misura” per ogni singolo paziente, appositamente studiata sulla base delle caratteristiche genetiche del tumore e mirata verso il bersaglio contro cui è diretta.
Il numero di farmaci a bersaglio molecolare a nostra disposizione è sempre maggiore, poiché aumentano sempre più le conoscenze sui geni coinvolti nell’insorgenza del tumore al polmone.

L’altra strategia terapeutica innovativa è l’utilizzo dell’immunoterapia. Si tratta di farmaci somministrati per via endovenosa, per stimolare il nostro sistema immunitario contro la malattia. 
I risultati migliori sono stati ottenuti negli ultimi anni con la combinazione di chemioterapia e immunoterapia, anche nel trattamento degli stadi precoci prima o dopo l’intervento chirurgico. È importante ricordare che, in funzione del tipo istologico, dello stadio di malattia e delle condizioni cliniche generali del paziente, sarà il team multidisciplinare, composto da oncologici, chirurghi toracici, radiologi, medici nucleari, anatomopatologici e pneumologi, ad indicare la migliore opzione o combinazione di trattamenti, tra chirurgia, radioterapia, chemioterapia, nuovi farmaci biologici e immunoterapia.

Nel campo chirurgico la nuova frontiera di trattamento dei piccoli tumori polmonari è la segmentectomia mininvasiva robotica con ausilio di un colorante speciale fluorescente, chiamato verde di indocianina.

 

Pneumologia interventistica dell’Ospedale San Raffaele e le nuove frontiere 

Il servizio di broncoscopia diagnostica e operativa dell’Ospedale San Raffaele è stato recentemente affiancato da una attività di pneumologia interventistica, con l’obiettivo di potenziare il settore della diagnosi precoce, della stadiazione e della caratterizzazione biologica del tumore polmonare, prima del trattamento, chirurgico-oncologico, nell’ottica di una medicina di precisione, attraverso tecniche innovative bioptiche con sonde broncoscopiche miniaturizzate potenziate da minisonde ecografiche radiali, fluoroscopia e tecniche di navigazione.

La tecnologia sta sviluppando rapidamente nuove metodiche per aumentare le possibilità diagnostiche nell’approccio broncoscopico alle lesioni polmonari periferiche, con lo scopo di offrire maggiori opportunità di definire la natura anche di lesioni polmonari di piccole dimensioni e quindi, nel caso di tumori, di poter ottenere diagnosi quanto più precoci possibili.

In particolare, si sta affermando la broncoscopia robotica, già ampiamente diffusa negli Stati Uniti, che, integrata a sistemi di navigazione basati su algoritmi di intelligenza artificiale, si avvale di sonde endoscopiche sottili molto flessibili e stabili che offrono maggiori opportunità di raggiungere e poter campionare lesioni anche di dimensioni millimetriche.

L’Ospedale San Raffaele potrebbe essere uno dei primi centri in Europa ad avvalersi di questa tecnologia.