Il reflusso gastroesofageo è un disturbo molto comune, occasionale o cronico, che si presenta quando i succhi gastrici risalgono in esofago provocando tipicamente bruciore dietro lo sterno e rigurgito acido.

Questa situazione si verifica soprattutto in corrispondenza con pasti troppo abbondanti ed elaborati, in posizione supina o chinando il busto e può accompagnarsi ad acidità e pesantezza di stomaco. Talvolta i sintomi di questa malattia possono interessare altri apparati e per questo essere di difficile interpretazione.

Nella maggior parte dei casi non si tratta di una patologia grave, ma è importante un corretto inquadramento e trattamento per evitare conseguenze più serie. Ne parliamo con il Dott. Ugo Elmore, direttore del programma di Chirurgia Oncologica e Mininvasiva dell’apparato digerente e del peritoneo presso l'Unità Operativa di Chirurgia Gastroenterologica delll’IRCCS Ospedale San Raffaele, diretta dal Prof. Riccardo Rosati.

Cos’è la malattia da reflusso gastroesofageo 

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è l’insieme dei sintomi e delle complicanze causate dalla risalita del contenuto gastrico in esofago.

Il passaggio tra l’esofago e lo stomaco è regolato dalla presenza di una regione anatomica e funzionale complessa, chiamata giunzione esofago-gastrica che svolge l’attività di una vera e propria valvola. Nei soggetti sani, questa zona ad alta pressione permette il transito del cibo verso lo stomaco e limita la risalita del contenuto acido/biliare. 

Durante la giornata, in particolare dopo i pasti, chiunque sperimenta saltuari episodi di reflusso ‘fisiologico’, che restano del tutto asintomatici e privi di conseguenze. Quando però questi eventi si intensificano per quantità o durata, il paziente può avvertire dolore, causato dall’attivazione delle terminazioni nervose e la mucosa esofagea può subire danni, più o meno reversibili.  

 

Quali sono i sintomi

Nella maggior parte dei casi, la malattia da reflusso gastroesofageo è paucisintomatica e si può tenere sotto controllo grazie a semplici accorgimenti nello stile di vita e alimentare e/o alla terapia medica. In una percentuale ristretta di casi, invece, è necessario un inquadramento diagnostico più ampio.

I sintomi tipici sono rappresentati da:

• pirosi, ossia una sensazione di bruciore avvertita nella regione comunemente identificata come ‘bocca dello stomaco’ e dietro lo sterno, talvolta con irradiazione posteriore e dolore interscapolare. Questa sintomatologia è simile a quella dell’infarto cardiaco per cui, in prima istanza, è sempre necessario escludere problematiche di natura cardiologica;
• rigurgito, descritto come percezione della risalita del contenuto gastrico in bocca, con conseguente sensazione di amaro. 

Esiste, inoltre, un ampio spettro di sintomi ‘atipici’ che spesso sono di difficile diagnosi e trattamento, tra i quali: 

• tosse secca; 
• alitosi; 
• asma; 
• fastidio in gola; 
• raucedine; 
• laringiti.

 

Quali sono le cause del reflusso

Il nostro organismo è dotato di diversi sistemi di difesa per contrastare il reflusso, ma quando il delicato equilibrio tra fattori protettivi e favorenti viene a mancare si manifesta questa patologia.

La causa più frequente della malattia da reflusso gastroesofageo è rappresentata dalla perdita della funzione svolta dalla barriera esofago-gastrica, a sua volta dovuta a un difetto strutturale, che ha come conseguenza un’aumentata produzione acida, o ad alterazioni nella motilità esofago-gastrica. 

Altri fattori favorenti o aggravanti sono:

• aumento della pressione in addome dovuto prevalentemente all’obesità, alla stipsi, a problemi respiratori, ad attività lavorative o sportive;
• gravidanza;
• posizione supina;
• ernia iatale, che si manifesta in associazione della malattia da reflusso gastroesofageo in circa la metà dei casi. In questo caso, parte dello stomaco ‘scivola’ dall’addome in torace indebolendo l’azione difensiva della valvola dello sfintere esofageo inferiore e favorisce la risalita in esofago del contenuto gastrico. 

 

Perché è importante non sottovalutare il reflusso

È fondamentale non sottovalutare il reflusso e le sue complicanze, dal momento che la mucosa dell’esofago, durante l’esposizione del materiale acido/biliare, attiva una serie di meccanismi difensivi che portano le cellule ad andare incontro a modificazioni, fenomeno definito in gergo medico ‘metaplasia’. 

L’espressione più grave di questo fenomeno è il cosiddetto ‘esofago di Barrett’, una lesione che predispone all’evoluzione in cancro dell’esofago.

 

Come si diagnostica la malattia da reflusso

I sintomi, da soli, non sono sufficienti per porre diagnosi di MRGE, ma sono utili a porne il sospetto. Per questo è necessario comunicarli al medico per eseguire tutti gli accertamenti necessari. 

Per definire la malattia da reflusso gastroesofageo e il suo grado di severità è indicato eseguire:

• Rx transito esofageo, uno studio radiologico per visualizzare il tratto gastrointestinale superiore grazie all’assunzione di un mezzo di contrasto per bocca;
• Esofagogastroduodenoscopia, eseguita tramite un endoscopio flessibile per valutare direttamente la morfologia della giunzione esofago-gastrica, valutare la mucosa dell’esofago e, se necessario, eseguire delle biopsie;
• pH-impedenzometria, mediante la quale, per 24 ore, viene posizionata per via trans nasale una sottile sonda che è in grado di calcolare il numero, il tipo e l’entità dei reflussi;
• manometria esofagea ad alta risoluzione, attraverso una sottile sonda trans nasale dotata di particolari sensori, permette di studiare la motilità dell’esofago e dello sfintere esofageo inferiore.

 

Rimedi contro il reflusso: l’importanza di alimentazione e stile di vita

Il primo approccio è rappresentato dell’adozione di alcune semplici norme comportamentali e alimentari: 

• mantenere un normopeso o perdere peso nei pazienti con BMI (body mass index) > 25;

• attendere 2-3 ore dopo il pasto prima di andare a letto e dormire con la testa sopraelevata;
• evitare pasti abbondanti e ad alto contenuto di grassi che favoriscono la sovradistensione gastrica;
• evitare, o quantomeno limitare, l’assunzione di alimenti speziati o piccanti e bevande contenenti cioccolato, caffeina oppure bevande zuccherate, gasate e alcolici;
• evitare attività sportive che comportino un aumento della pressione intra-addominale (ad esempio, sollevamento pesi);

• mantenere una buona regolarità intestinale;
• smettere di fumare.

 

Curare il reflusso con i farmaci 

La terapia medica è necessaria nei pazienti che non hanno beneficio dagli accorgimenti quotidiani. Tra le diverse categorie di farmaci, quella più diffusa e ben tollerata è rappresentata dai cosiddetti ‘inibitori di pompa (IPP)’, che agiscono sulla produzione di acidi da parte della parete dello stomaco. 

Altre categorie di farmaci che possono essere utilizzate, anche in combinazione, sono gli ‘antiacidi’ che hanno la funzione di neutralizzare l’acido gastrico e i ‘procinetici’ che aumentano la mobilità delle pareti dell’esofago e dello stomaco favorendone lo svuotamento.

 

Quando è necessario rivolgersi ad uno specialista

Quando i 2 precedenti approcci terapeutici sono risultati inefficaci, è consigliata una visita chirurgica gastroenterologica.

Non tutti i pazienti affetti da MRGE sono candidabili all’intervento chirurgico: generalmente la chirurgia viene proposta a pazienti giovani, con lunga aspettativa di vita, in caso di intolleranza o scarsa compliance alla terapia medica o in presenza di voluminose ernie iatali.

È comunque necessario valutare attentamente ogni singolo caso e pianificare l’approccio adeguato sul singolo paziente, dopo che ha eseguito tutti gli accertamenti indicati.

 

In cosa consiste l’intervento chirurgico?

L’intervento chirurgico per la MRGE viene chiamato ‘fundoplicatio’ o plastica antireflusso e mira a ripristinare la barriera antiacida che non funziona correttamente. Si tratta di un’operazione chirurgica di breve durata, di solito eseguito con tecnica mininvasiva e che richiede normalmente pochi giorni di degenza. Le varianti di tecnica per questo intervento vengono scelte in base alle caratteristiche del singolo paziente e alle preferenze del chirurgo. 

L’intervento offre buoni risultati in termini di qualità di vita grazie ad un buon controllo dei sintomi tipici del reflusso e alla prevenzione delle complicanze quali esofagite severa, ulcere e stenosi esofagee, sanguinamenti e lesioni precancerose.