La malattia di Sjögren è una malattia autoimmune cronica caratterizzata dall’infiammazione potenzialmente di tutte le ghiandole esocrine. Tra i sintomi principali, vi sono principalmente la secchezza di bocca e occhi e, nei casi più gravi, problematiche nell’ambito della digestione, problemi respiratori e comparsa di linfomi.

È una patologia prettamente femminile che colpisce in particolare le donne di mezza età con esordio attorno ai 40 anni, con un’incidenza di circa 1 persona su mille a livello mondiale (0,1%).

Ma cosa causa questa patologia? Come si diagnostica? Ma, soprattutto, quali sono le terapie più efficaci? Lo abbiamo chiesto al professor Lorenzo Dagna, primario dell’Unità di Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare all’IRCCS Ospedale San Raffaele e Professore Associato di Medicina Interna all’Università Vita-Salute San Raffaele.

 

Cause della malattia di Sjögren

“Come detto, la malattia di Sjögren è caratterizzata dall’infiammazione di tutte le ghiandole esocrine, le ghiandole deputate a secernere sostanze verso l’esterno del corpo o in cavità comunicanti con l’esterno del corpo – spiega il prof. Dagna -. 

In particolare, i sintomi più frequenti sono a carico delle ghiandole salivari, delle ghiandole lacrimali, delle ghiandole a livello della cute e dell’apparato genitale. Possono essere coinvolte anche le ghiandole esocrine, come, ad esempio, il pancreas che, oltre a produrre l’insulina e il glucagone, produce anche degli enzimi che vengono riversati nell’intestino, una cavità che è giustappunto comunicante con l’esterno del corpo.

Essendo una malattia autoimmune, il sistema immunitario perde il controllo e, senza ancora una motivazione certa e precisa, comincia ad aggredire queste ghiandole infiammandole e provocando, dapprima, una riduzione della funzione e, in secondo luogo, l’atrofia o la distruzione delle ghiandole stesse. 

La malattia di Sjögren può comparire da sola (le cosiddette forme primarie) o in persone che sono affette da altre malattie autoimmuni, come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico o la sclerosi sistemica”. 

 

Sintomi della malattia di Sjögren

“La malattia di Sjögren si manifesta principalmente con la presenza di secchezza degli occhi, che può essere una vera e propria secchezza con dolore e arrossamento dell’occhio, una sensazione di sabbiolina, oppure una secchezza della bocca - prosegue -. La bocca, infatti, si asciuga più facilmente portando a bere più frequentemente, proprio perché le ghiandole non riescono a produrre saliva sufficiente a mantenere la bocca idratata e a impastare il cibo. 

La secchezza si manifesta, inoltre, a livello della pelle e a livello intimo. 

Qualora vi fosse l’interessamento degli organi interni, come, ad esempio, il pancreas, potrebbero verificarsi anche problemi di tipo digestivo. 

Molto più raramente la malattia può dare infiammazione a livello dei polmoni con problematiche di tipo respiratorio. Fortunatamente, questa è una componente infrequente di malattia, ma che deve comunque essere tenuta presente.

Un altro aspetto è che la malattia di Sjögren è caratterizzata da un eccesso di stimolazione di alcune cellule del sistema immunitario, i linfociti B, ovvero le cellule che producono gli anticorpi. Questa attivazione cronica determina, tra l’altro, una incrementata produzione di anticorpi, che è evidenziata dall’aumento della quota delle gammaglobuline che si osservano attraverso l’elettroforesi”.

Alla lunga, i pazienti con Sjögren possono presentare un rischio aumentato, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare malattie linfoproliferative e in particolare certi tipi di linfomi come quelli associati al tessuto ghiandolare (MALT). 

Una cosa molto importante è che, di solito, quando si pensa allo Sjögren si pensa alla secchezza di occhi e bocca. In realtà, questa malattia è la causa di meno del 10% dei casi di occhio secco osservati.
Una causa frequente di dislacrimia, ovvero di produzione inadeguata di lacrime e quindi anche di occhio secco, è, ad esempio, la miopia: le persone con questo disturbo presentano lacrime più fluide che si asciugano più frequentemente; oppure a volte può succedere che delle semplici infezioni virali possano infiammare e danneggiare le piccole ghiandole lacrimali che perdono così la loro funzione.

Lo stato di infiammazione cronica che caratterizza la malattia provoca uno stato di stanchezza, spesso debilitante, che si cerca in parte di contrastare con le terapie. 

 

Diagnosi della malattia di Sjögren

“Per arrivare a effettuare una valutazione corretta – prosegue lo specialista - non è sufficiente solo osservare i sintomi, ma è necessario effettuare alcuni esami utili a indagare eventuali alterazioni immunologiche caratteristiche della malattia di Sjögren. Tra questi:

• esami del sangue come la valutazione generale, la valutazione dell’elettroforesi e delle proteine che permettono di quantificare quanti anticorpi, quante gammaglobuline sono presenti (e sono spesso elevati).
  Possono essere elevati alcuni autoanticorpi specifici: i più frequenti sono gli anticorpi antinucleo e gli anticorpi SSA e SSB e il fattore reumatoide. Questi anticorpi non sono affatto esclusivi della malattia di Sjögren, ma rappresentano un elemento che può aiutare ad avvalorare la diagnosi;
• Test di Schirmer: valutazione di tipo quantitativo della secchezza oculare che si effettua applicando delle piccole strisce di carta assorbente all’interno delle palpebre per misurare, in un’unità di tempo specifica, quanti millimetri di lacrime si formano. È patologico sotto i 5 mm, indeterminato tra i 5 e 10 mm e nella norma sopra i 10 mm;
• test salivare non stimolato: valutazione qualitativa della secchezza orale in cui viene invitata la persona a raccogliere la saliva in una provetta, per misurare quanta saliva venga prodotta in una determinata unità di tempo. 

Per indagare in maniera più approfondita la presenza delle caratteristiche istologiche e dell’infiltrato infiammatorio tipico della malattia, è possibile effettuare una biopsia di una piccola ghiandola salivare minore, prelevandola dalla mucosa interna delle labbra con un semplice intervento ambulatoriale in anestesia locale. 

Integrando quindi la sintomatologia del paziente con gli esiti del test di Schirmer e della saliva, insieme agli esami del sangue e alla biopsia, si ottiene un punteggio che ci permette di classificare se il paziente è affetto o meno da specifica malattia. Dopo di ciò, va impostata una terapia”, aggiunge lo specialista.

 

Come trattare la malattia di Sjögren

La terapia della malattia di Sjögren, a oggi, si basa sull’utilizzo di farmaci ad attività immunomodulatoria. Il farmaco cardine della malattia è l’idrossiclorochina che, di fatto, tende a smorzare l’eccesso di attivazione del sistema immunitario e, in qualche modo, rallenta la progressione dell’infiammazione. 

Oltre alla idrossiclorochina viene spesso utilizzato un altro farmaco, denominato pilocarpina, che è in grado di stimolare le ghiandole lacrimali e salivari. Il punto debole di questo farmaco è che, purtroppo, non agisce solamente sulla produzione di lacrime e saliva, ma stimola in generale tutte le ghiandole esocrine, incluse, ad esempio, le ghiandole che producono sudore: molte persone che assumono tale farmaco lamentano quindi una sudorazione significativamente aumentata e fastidiosa. 

Esistono però molti studi relativi a nuovi farmaci potenzialmente utili per trattare questa malattia. L’IRCCS Ospedale San Raffaele è uno dei centri di riferimento, con studi clinici attivi o di prossima attivazione i cui risultati potranno offrire nuove prospettive terapeutiche per le persone affette da questa malattia. 

 

I trattamenti topici

Ci sono altri trattamenti di tipo locale, che vanno a intervenire principalmente sui sintomi.

“Per contrastare la scarsa lacrimazione, le persone con lo Sjögren devono usare frequentemente colliri ad alta densità (che possono essere medicati, lubrificanti, con capacità antinfiammatorie o con capacità immunosoppressive) - afferma il prof. Dagna -. 

Può essere utile almeno nelle fasi iniziali sbattere spesso le palpebre (soprattutto se si utilizza frequentemente il video terminale) poiché tale attività stimola la produzione di lacrime. La secchezza oculare rende molto difficile tollerare le lenti a contatto che possono peraltro favorire abrasioni o lesioni della superficie oculare.

Esistono anche dei gel sostitutivi della saliva che si possono mangiare o succhiare per mantenere idratata la bocca. L’elemento importante è che la saliva è il liquido che impasta il cibo, ma dentro di essa ci sono anticorpi ed enzimi che uccidono i batteri e, quindi, le persone con lo Sjögren devono sempre osservare un’igiene orale molto accurata, lavando i denti dopo ogni pasto e programmando regolari sedute di igiene dentale per prevenire la carie e le malattie del parodonto, come le gengiviti”.

 

L’importanza dei follow-up clinici

"Per tutte le persone affette da malattia di Sjögren - conclude il prof. Dagna - è importante mantenere un follow-up clinico regolare per tenere sotto controllo, ed eventualmente trattare tempestivamente, l’eventuale comparsa delle rare complicanze, come, ad esempio, la malattia infiammatoria polmonare, lo sviluppo di patologie linfoproliferative ed eventualmente, i rari ma possibili effetti collaterali dati dalle terapie”.