Dal primo intervento eseguito in Italia nel 1985 ai nuovi scenari della chirurgia robotica e delle possibili future indicazioni anche in selezionati pazienti con diabete di tipo 2: il trapianto di pancreas continua a rappresentare una delle frontiere più avanzate della medicina dei trapianti.

Una procedura complessa, che richiede un'elevata competenza chirurgica e organizzativa, ma che nei pazienti selezionati può restituire la produzione autonoma di insulina e migliorare significativamente qualità di vita e controllo della malattia.

Ne parliamo insieme al professor Stefano Partelli, chirurgo del pancreas presso l’Unità Operativa di Chirurgia del Pancreas e dei Trapianti dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, al professor Paolo Rigotti, consulente presso la medesima Unità, diretta dal professor Massimo Falconi, e alla dottoressa Rossana Caldara, responsabile del Programma Trapianti dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e medico presso l’Unità di Medicina Rigenerativa e dei Trapianti, diretta dal professor Lorenzo Piemonti.

 

Trapianto di pancreas: l'unica terapia che ripristina la produzione di insulina

Il trapianto di pancreas rappresenta, oggi, l’unica procedura chirurgica in grado di garantire una produzione autonoma di insulina nei pazienti con diabete di tipo 1 consentendo nella maggior parte dei casi un controllo metabolico pressoché fisiologico e contribuendo a rallentare o prevenire la progressione delle complicanze croniche.

Infatti, quando il trapianto ha successo, il paziente non ha più la necessità di fare le iniezioni quotidiane di insulina, con un netto miglioramento della qualità di vita e del controllo metabolico.

 

Le fasi del trapianto di pancreas e l’organizzazione multidisciplinare

Il trapianto di pancreas è una procedura complessa non solo dal punto di vista chirurgico, ma anche da quello organizzativo. Il successo dell'intervento dipende infatti da un coordinamento estremamente efficiente, di diverse fasi quali:

• prelievo dell'organo;
• trasporto;
• preparazione del ricevente;
• intervento chirurgico. 

Il pancreas è un organo particolarmente delicato che deve essere prelevato, trasportato e conservato adeguatamente prima di essere trapiantato. In particolare deve essere ridotto al minimo il cosiddetto tempo di ischemia fredda, cioè il periodo durante il quale il pancreas rimane conservato senza essere irrorato dal sangue. Più questo tempo è breve, maggiori sono le probabilità di un buon funzionamento del trapianto.

 

Chi può beneficiare del trapianto di pancreas

Il trapianto di pancreas non rappresenta un'alternativa alla terapia insulinica per la maggior parte delle persone con diabete, ma è riservato a pazienti accuratamente selezionati nei quali i benefici attesi superano i rischi dell'intervento e della terapia immunosoppressiva.

“I principali candidati sono i pazienti affetti da diabete di tipo 1 - continua il prof. Rigotti -. Negli ultimi anni le nuove tecnologie, come i sensori per il monitoraggio continuo della glicemia e i microinfusori di insulina, hanno migliorato notevolmente la gestione della malattia, ma non tutti i pazienti riescono a raggiungere un adeguato controllo delle loro glicemie. 

I candidati al trapianto di pancreas isolato sono proprio quei pazienti che presentino, nonostante tutti gli sforzi terapeutici, complicanze metaboliche gravi o comprovata inefficacia della terapia insulinica nel prevenire le complicanze del diabete”.

Nel caso in cui poi il paziente abbia sviluppato, quale complicanza del diabete, una insufficienza renale, è possibile eseguire il trapianto di pancreas simultaneamente a quello di rene ripristinando in questo modo sia la produzione di insulina che la funzione renale.

 

Risultati, benefici e rischi del trapianto

Il trapianto di pancreas è uno degli interventi più complessi della chirurgia dei trapianti e comporta rischi importanti, soprattutto nelle prime settimane dopo l'intervento. Le complicanze post-operatorie, nei casi più gravi, possono rendere necessario rimuovere il pancreas trapiantato.

“Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il trapianto ha successo e consente ai pazienti di tornare a produrre insulina in modo naturale. Nei pazienti sottoposti anche a trapianto di rene, si ottiene generalmente anche il recupero della funzione renale – sottolinea Partelli -.

Come per tutti i trapianti, esiste inoltre il rischio di rigetto. Per questo motivo i pazienti, sia nel caso di pancreas isolato che simultaneo rene-pancreas, assumono una terapia immunosoppressiva e vengono seguiti con controlli periodici per tutta la vita.

Quando il decorso è favorevole, il beneficio può durare moltissimi anni e molti pazienti mantengono l'indipendenza dall'insulina anche a distanza di decenni dall'intervento”.

 

Le prospettive future: robotica e nuove indicazioni terapeutiche

Le prospettive future per il trapianto di pancreas sono molto interessanti sia sul piano chirurgico, sia su quello delle indicazioni.

Chirurgia robotica

Dal punto di vista tecnico, la chirurgia robotica potrebbe rappresentare una delle principali innovazioni dei prossimi anni. Grazie alla maggiore precisione dei movimenti e alla minore invasività, questo approccio potrebbe facilitare alcune fasi tecniche dell'intervento soprattutto nei pazienti con obesità, una condizione sempre più frequente anche nelle persone con diabete di tipo 1.

Trapianto di pancreas per pazienti con diabete di tipo 2

Un altro ambito di grande interesse riguarda l'estensione delle indicazioni al diabete di tipo 2. Studi provenienti soprattutto dagli Stati Uniti e dal Regno Unito stanno suggerendo che esiste un gruppo selezionato di pazienti che potrebbe beneficiare del trapianto di pancreas.

Sebbene il diabete di tipo 2 abbia caratteristiche diverse rispetto al diabete di tipo 1, in alcuni pazienti si osserva comunque un esaurimento della secrezione insulinica.

“In questi casi - concludono gli esperti – il trapianto di pancreas potrebbe rappresentare una nuova opportunità terapeutica. Serviranno ulteriori studi per definire con precisione quali pazienti potranno trarne il massimo beneficio”.

 

L’esperienza del San Raffaele di Milano nella chirurgia di trapianto del pancreas

“L'Ospedale San Raffaele vanta un'esperienza pluridecennale in questo ambito ed è stato tra i centri pionieri in Italia - spiega il prof. Partelli -. Nel 1985, è stato il primo centro italiano a eseguire un trapianto di pancreas isolato. Oggi, vengono effettuati ogni anno circa 10-15 trapianti di pancreas. Sebbene possa sembrare un numero contenuto, bisogna considerare che in tutta Italia vengono eseguiti soltanto circa 35 trapianti di pancreas all'anno: questo colloca il San Raffaele stabilmente tra i primi due centri nazionali per volume di attività”.

L'esperienza dell'équipe va ben oltre la sala operatoria: al San Raffaele, chirurghi e specialisti della Medicina dei Trapianti lavorano insieme nella selezione dei candidati, nella preparazione all'intervento e nel follow-up dopo il trapianto.