Malattia Trofoblastica Gestazionale
Che cos'è
La malattia gestazionale trofoblastica identifica un gruppo di patologie che originano dalla anormale proliferazione del tessuto placentare chiamato trofoblasto.
Quest’ultimo è responsabile della produzione dell’ormone gonadotropina corionica (hCG) tipicamente associato alla gravidanza; la sua eccessiva proliferazione ne comporterà quindi un aumento dei livelli ematici.
La misurazione dei valori di hCG, in particolare della subunità beta, rappresenta un marker specifico e sensibile di malattia e risulta uno strumento fondamentale per la diagnosi e il follow-up.
Le tipologie
La malattia gestazionale trofoblastica comprende forme premaligne e forme maligne.
Le forme premaligne non sono pericolose per la vita e solitamente si risolvono con l’isterosuzione, cioè la rimozione del materiale sospetto dall’utero mediante aspirazione. All’interno di questa categoria rientrano la mola idatiforme parziale e completa, che rappresentano circa l’80% dei casi. La frequenza è di circa 0.5/1 su 1.000 gravidanze. Sono dovute a difetti durante il processo di fecondazione, cioè nel momento di incontro tra spermatozoo e cellula uovo.
Le forme maligne sono anche definite con il termine neoplasia trofoblastica gestazionale. All’interno di questa categoria rientrano:
- la mola invasiva;
- il coriocarcinoma;
- il tumore trofoblastico del sito placentare;
- il tumore trofoblastico epitelioide.
Queste neoplasie sono caratterizzate dalla tendenza ad invadere la parete uterina e a diffondersi all’interno dei vasi sanguigni fino alla disseminazione a distanza.
La sede più frequente di metastasi è il polmone; altre sedi frequenti di disseminazione sono anche il sistema nervoso centrale, il fegato e il tratto gastro-intestinale.
Sono neoplasie estremamente chemiosensibili risultando curabili dall’85% fino al 100% dei casi. Possono svilupparsi in seguito ad una gravidanza molare, una gravidanza non-molare o alla nascita di un feto vivo. Si verificano in circa 1/40.000 gravidanze.
Sintomi
Le pazienti con malattia trofoblastica gestazionale vengono diagnosticate nella maggior parte dei casi casualmente dopo intervento di revisione della cavità uterina a seguito di aborto interno. Si tratta in definitiva di pazienti asintomatiche.
Nella restante parte dei casi possono presentare:
- perdite ematiche o siero-ematiche dai genitali;
- algie pelviche o lombosacrali;
- eccessivo aumento del volume dell’utero;
- possibile comparsa di ipertiroidismo;
- persistenza e accentuazione dei cosiddetti fenomeni neurovegetativi (vomito, nausea).
Le pazienti con diagnosi di neoplasia trofoblastica gestazionale metastatica possono presentare un quadro sintomatologico relativo alle localizzazioni di malattia.
In caso di interessamento del SNC (Sistema Nervoso Centrale) manifesteranno:
- emicrania;
- vertigini;
- convulsioni.
In caso di coinvolgimento polmonare, invece, lamenteranno:
- dispnea;
- tosse;
- dolore toracico.
Fattori di rischio
La patologia del trofoblasto si verifica prevalentemente nei 2 estremi della vita fertile di una donna <16 anni e > 45 anni di età, in quanto sono queste le fasce d’età in cui è maggiore il rischio di difetti di gametogenesi e fecondazione.
Nelle donne in cui già si è verificata una precedente gravidanza molare il rischio aumenta di circa 10 volte, allo stesso modo aumenta nelle donne con gravidanze molari ripetitive in cui, nel 48/80% dei casi, si osservano mutazioni germinali dei geni NLRP7 e KHDC3L.
Inoltre, il rischio di mola parziale e completa aumenta nelle pazienti con storia di multipli aborti spontanei e infertilità. Valutare attentamente la storia ostetrica della paziente risulta quindi di fondamentale importanza.
Diagnosi
La malattia trofoblastica gestazionale viene sospettata in donne più o meno sintomatiche con un test di gravidanza positivo associato a livelli ematici di beta-hCG inaspettatamente alti.
Il primo esame che può aiutare nel percorso diagnostico è l’ecografia transvaginale. Le immagini ecografiche “sospette”, tuttavia, insorgono tipicamente alla fine del terzo trimestre di gravidanza, per cui, soprattutto in epoca precoce la diagnosi differenziale fra aborto interno spontaneo, mola completa e mola parziale è spesso impossibile.
La diagnosi definitiva necessita di esame istologico, cioè dell’analisi del tessuto prelevato dalla cavità uterina mediante aspirazione.
In circa il 20% delle pazienti il tessuto trofoblastico persiste dopo l’evacuazione, per cui la sorveglianza dei valori ematici di beta-hCG dopo chirurgia risulta di fondamentale importanza. La stabilità o il progressivo incremento di tali valori è tipico delle forme maligne e in tal caso sarà opportuno indirizzare la paziente ad ulteriori esami strumentali per capire quanto la malattia si è diffusa nell’organismo. Si procederà quindi con una:
- radiografia del torace per valutazione delle metastasi polmonari;
- tomografia computerizzata (TC) di addome e torace per valutazione metastasi a distanza;
TC o Risonanza magnetica cerebrale per valutazione delle metastasi del SNC se già avvenuta conferma di metastasi a distanza.
Cure
Le pazienti con sospetto diagnostico di malattia trofoblastica gestazionale vengono candidate ad eseguire l'intervento di isterosuzione della cavità uterina.
In caso di diagnosi istologica sul materiale prelevato di mola vescicolare parziale o completa, si procede a dosaggi seriati delle beta-hcg. Il trattamento chemioterapico sarà indicato solo in mancata negativizzazione nel tempo del marcatore o incremento dello stesso.
In caso di neoplasia trofoblastica gestazionale la scelta del tipo di trattamento chemioterapico si basa sulla diffusione di malattia e sullo score prognostico FIGO che suddivide le pazienti in basso, alto e altissimo rischio, prendendo in considerazioni diversi parametri quali:
- età;
- natura della precedente gravidanza ed intervallo di tempo da essa trascorso;
- hCG pre-trattamento;
- dimensioni del tumore;
- sede e numero delle metastasi;
- precedente chemioterapia, se già eseguita.
Screening
Attualmente non esistono esami di screening per la patologia del trofoblasto.
Associazioni Pazienti
Salute allo Specchio
Salute allo Specchio è una Onlus nata nel 2013 da un’idea di specialisti dell’Ospedale San Raffaele. Si tratta di un progetto dedicato alle pazienti oncologiche che ha l’obiettivo di conciliare eccellenza medica e qualità della cura per favorire il recupero del benessere fisico e psicologico della persona, ritrovando energia, fiducia in se stesse e autostima.
