Rachitismo ipofosfatemico vitamina D resistente

Il rachitismo ipofosforemico include un gruppo di disordini ereditari e acquisiti caratterizzati dalla perdita renale di fosfato, simili dal punto di vista clinico, ma differenti per quanto riguarda l’aspetto genetico. 

La caratteristica riduzione del riassorbimento renale di fosfato conduce a un alterato metabolismo osseo e allo sviluppo di rachitismo e/o osteomalacia.

Il rachitismo ipofosfatemico è parte di un gruppo di malattie rare: la forma più comune di rachitismo ipofosforemico, a trasmissione genetica X-linked dominante, ha una prevalenza nella popolazione di 1:20.000.

Nel corso dell’ultimo decennio sono state acquisite notevoli conoscenze in merito al metabolismo del fosfato e sono stati individuati alcuni geni che, se alterati (mutazione genetica), possono essere responsabili di tale patologia. Tra questi i principali geni sono: PHEX, FGF23, SLC34A3, ENPP1 e DMP1.

I pazienti affetti presentano una taglia e una struttura ossea assolutamente normale al momento della nascita. La crescita è normale per i primi 6-9 mesi, poi la velocità di crescita si riduce e vi è bassa statura o comunque una statura definitiva non proporzionale al target genetico. 

Le deformità più importanti sono quelle riscontrabili a livello degli arti inferiori, una volta che il bambino inizia a camminare: è proprio per questo motivo che la maggior parte dei bambini affetti arriva all’attenzione del medico. 

Più spesso i pazienti presentano varismo femoro-tibiale anche molto accentuato, che risulta peggiorato da un peso eccessivo. 

Sono riscontrabili nei pazienti anche problemi dentari: dentizione ritardata, scarsa mineralizzazione della dentina e debolezza dentaria, ascessi. 

Negli adulti e negli adolescenti affetti dalla malattia possono essere presenti, inoltre, dolori ossei e articolari, entesopatia (calcificazioni di tendini, legamenti e capsule articolari), pseudofratture e ridotta mobilità articolare. Le analisi di laboratorio sono fondamentali per confermare il sospetto clinico: il riscontro di ipofosfatemia, associata a iperfosfaturia e calcitriolo inappropriatamente normale o basso sono caratteristici di questa patologia.

Gli obiettivi da porsi nella terapia del rachitismo ipofosforemico sono quelli di ridurre le deformità e ottimizzare la crescita staturale, cercando di contenere al minimo gli effetti collaterali. 

Le forme causate da mutazioni genetiche associate a livelli di calcitriolo bassi o inappropriatamente normali (per l’inibizione da parte di FGF23 dell’1a-idrossilasi renale) richiedono una terapia combinata con fosfato e metaboliti attivi della vitamina D per via orale. Le condizioni ipofosfatemiche causate da mutazioni nei cotrasportatori renali Na-Pi (ossia la forma associata a ipercalciuria) richiedono, invece, la sola terapia con fosfato, dal momento che i valori di calcitriolo in questi pazienti sono nella norma. 

Deformità gravi a carico degli arti inferiori possono rendere necessaria una correzione chirurgica.