Poliposi familiare

La poliposi adenomatosa familiare (FAP), dall’inglese Familial Adenomatous Polyposis, è una sindrome ereditaria con trasmissione autosomica dominante caratterizzata dallo sviluppo di centinaia/migliaia di polipi adenomatosi colorettali, i quali, se non trattati, possono evolvere in cancro. 

La causa di alcune FAP è di tipo genetico: si osserva in esse la mutazione del gene APC.

Si distinguono diverse forme di FAP:

• la FAP classica, nella quale i polipi adenomatosi colorettali presentano un rischio di evoluzione in tumore del colon-retto pari a quasi il 100% prima dei 50 anni;
• la forma attenuata della FAP (AFAP, dall’inglese Attenuated Familial Adenomatous Polyposis) è invece caratterizzata da un minor numero di polipi colorettali (< 100) e si associa a un minor rischio di neoplasia maligna colorettale, pari al 70% circa. Vi è inoltre un rischio aumentato, seppur inferiore a quello del tumore colorettale, di sviluppare neoplasie a carico del duodeno o dell’ampolla di Vater, stomaco, pancreas, tiroide (carcinoma papillare), tumori desmoidi, fegato (epatoblastoma), encefalo (medulloblastoma);
• sindrome di Gardner e sindrome di Turcot: la presenza di osteomi del cranio e della mandibola, anomalie dentarie, cisti epidermoidi e desmoidi orientano verso la sindrome di Gardner, mentre l'associazione con il medulloblastoma caratterizza la sindrome di Turcot. 

Sia la FAP che l’AFAP sono definite dalla presenza di una variante patogenetica (mutazione) germinale nel gene APC e hanno il rischio di sviluppare neoplasie gastriche, duodenali e tiroidee.

I criteri che pongono il sospetto di una FAP sono:

• la presenza di una variante patogenetica germinale nel gene APC in famiglia;
• una storia personale di = 100 adenomi colorettali cumulativi.

Il riscontro di ulteriori manifestazioni come:

• ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico;
• osteomi;
• denti soprannumerari;
• odontomi;
• desmoidi (fibromatosi desmoide o fibromatosi aggressiva);
• cisti epidermoidi;
• adenomi duodenali;
• poliposi del fondo gastrico;
• medulloblastoma;
• carcinoma papillare della tiroide; 
• epatoblastoma infantile (= 5 anni);
• neoplasia pancreatica; 
• neoplasia gastrica e duodenale.

Si ha invece un sospetto di AFAP in caso di:

• presenza di una variante patogenetica germinale nel gene APC in famiglia;
• storia personale di diagnosi di 10 o meno di 100 adenomi colorettali cumulativi, frequentemente localizzati nel colon destro, con età di insorgenza più tardiva rispetto alla FAP;
• riscontro di poliposi gastrica, duodenale e carcinoma papillare della tiroide e desmoidi.

In questi casi è indicata l’esecuzione di un test genetico per la ricerca di varianti patogenetiche germinali mediante 2 tecniche di sequenziamento del Dna: la Next Generation Sequencing (NGS) e il Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA). 

Il test genetico si focalizzerà:

• in caso di variante patogenetica (mutazione genetica) nota in famiglia, sulla ricerca di tale variante nel probando; 
• in caso di assenza di variante patogenetica nota in famiglia, prevederà l’utilizzo di un pannello multigenico.

Negli individui con FAP/AFAP le strategie preventive sono volte ad identificare precocemente le lesioni preneoplastiche. Il pronto trattamento di queste ultime permetterà di prevenire lo sviluppo della neoplasia avanzata. 

La prevenzione consiste quindi nella regolare sorveglianza dei distretti corporei a rischio di sviluppare la neoplasia, in particolare:

• tratto gastrointestinale (colonretto, stomaco, duodeno e papilla di Vater, intestino tenue); 
• tiroide.

La sorveglianza degli altri distretti è valutata caso per caso, in base al quadro clinico e/o alla familiarità per neoplasia di quel distretto. 

Inoltre, per quanto riguarda il distretto colorettale, quando gli adenomi diventano difficili da gestire endoscopicamente per numero/dimensioni/caratteristiche, è raccomandata l’esecuzione di un intervento chirurgico di colectomia profilattica. 

Esistono 2 tipi di chirurgia colorettale profilattica:

• la colectomia con anastomosi dell’ileo al retto;
• la proctocolectomia con anastomosi della pouch ileale all’ano. 

La tipologia di intervento chirurgico offerta al paziente dipende da diversi fattori, tra i quali l’entità del coinvolgimento del retto (numero e dimensioni degli adenomi rettali), l’anamnesi personale di presenza o meno di desmoidi addominali, e la discussione con il/la paziente dei vantaggi/svantaggi di ciascun intervento (in particolare in relazione alla sfera riproduttiva).