Piastrinopatie autoimmuni primarie croniche

La piastrinopenia autoimmune (Immune Thrombocytopenia, ITP dall’acronimo inglese) rappresenta una rara forma di malattia autoimmune della coagulazione del sangue. 

Identifica un’entità nosografica caratterizzata da 2 elementi: piastrinopenia isolata, ovvero senza alterazioni di altri parametri ematologici all’esame emocromocitometrico e morfologico del sangue periferico, ed assenza di ogni segno o sintomo clinico che non sia direttamente correlabile alla piastrinopenia. 

I sintomi emorragici, quando presenti, mostrano una gravità generalmente correlata al grado di piastrinopenia. 

Nel 2009 un gruppo internazionale di esperti ha distinto le forme primitive (ITP primaria) dalle forme secondarie (ITP secondaria), nelle quali al momento della diagnosi sono presenti manifestazioni di una malattia sottostante. Le forme secondarie vanno tenute chiaramente separate dall’ITP primitiva. In queste forme, spesso la terapia deve essere integrata con il trattamento diretto verso la malattia di base. Nel caso dell’ITP indotta da farmaci, sarà generalmente sufficiente evitare l’esposizione ai farmaci incriminati. 

La piastrinopenia dell’ITP (primaria e secondaria) è dovuta a due fattori principali: la distruzione delle piastrine circolanti e la soppressione della produzione piastrinica. 

La soglia piastrinica di 100 x 109/l è stata adottata per evitare di procedere a una diagnostica inappropriata in un numero rilevante di casi, privi comunque di una malattia clinicamente significativa.

La stima dell’incidenza della piastrinopenia autoimmune (Immune Thrombocytopenia, ITP) negli adulti risulta compresa fra 1,6 e 3,9 per 100.000 abitanti/anno. 

L’età media della popolazione con ITP è piuttosto avanzata (56 anni) con marcata tendenza a un aumento della prevalenza dopo i 60 anni di età. Mentre nella fascia di età più giovanile vi è un rapporto pari a 1,7 a favore delle femmine, il rapporto femmina-maschio è di 1,3:1. 
Anche se la ITP può insorgere a qualunque età, l'incidenza mostra una distribuzione bimodale età-specifica negli uomini, con due picchi di incidenza, nei ragazzi al di sotto dei 18 anni e negli anziani.

Nella piastrinopenia autoimmune le manifestazioni emorragiche rappresentano i sintomi maggiormente riconoscibili con prevalenza di:

• petecchie e di ecchimosi (lividi) a livello cutaneo;
• sanguinamenti dal naso (epistassi) o dalle gengive (gengivorragia).

Frequenti anche:

• le bolle emorragiche in corrispondenza delle mucose;
• sanguinamenti dell’apparato gastro-intestinale e genito-urinario (presenza di sangue nelle urine);
• nelle donne, emorragie più abbondanti nel corso del ciclo mestruale.

I sintomi emorragici spontanei si manifestano generalmente a livelli piastrinici inferiori a 20-30 x 109/l, mentre in caso di traumi anche minori o in soggetti con concomitanti difetti della coagulazione essi si possono manifestare anche con livelli piastrinici più elevati (> 50-60 x 109/l). 

Alcuni pazienti sono pressoché asintomatici, anche in presenza di livelli piastrinici ridotti, e il riscontro della malattia è del tutto casuale in corso di esami di routine (esame emocromocitometrico).

La diagnosi rimane sostanzialmente clinica e si basa sull’esame morfologico del sangue periferico, sull’esame obiettivo del paziente, la raccolta delle informazioni anamnestiche per escludere altre possibili cause di trombocitopenia, specie quelle di tipo infettivo o da esposizione a farmaci o sostanze tossiche. 

Tuttavia, particolarmente nei bambini non responsivi ai corticosteroidi o con ITP cronica e negli adulti non responsivi ad infusione endovenosa di Immunoglobuline viene raccomandata l’esecuzione della valutazione midollare per escludere la presenza di emopatie primitive maligne. 

In assenza di parametri clinici o di laboratorio per la definizione della durata della malattia, si definiscono ITP di nuova diagnosi tutti quei casi che si presentano per la prima volta all’osservazione. Vengono invece denominate ITP persistente quelle forme che nell’intervallo intercorrente fra i 3 e i 12 mesi dalla diagnosi non ottengono una remissione spontanea o non conservano la risposta alla terapia quando questa viene sospesa. Il termine ITP cronica viene riservato a quei pazienti in cui l’ITP persiste per un periodo superiore ai 12 mesi.

Tutte le linee guida, sia quelle tradizionali che le più recenti, concordano nell’indicare lo scopo del trattamento nella prevenzione del sanguinamento. 

Si considera un livello piastrinico superiore a 20-30 x 109/l quale limite di sicurezza accettabile per un soggetto che non svolga attività particolarmente rischiose o non soffra di concomitanti disturbi congeniti od acquisiti (terapie antitrombotiche) della coagulazione. 

Le linee guida della Società americana di ematologia (ASH) suggeriscono di iniziare un trattamento nei pazienti adulti di nuova diagnosi con conta piastrinica inferiore a 30 x 109/l.

Il trattamento di prima linea prevede l’uso di farmaci corticosteroidi (prednisone, desametasone). 

L’uso delle immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa trova indicazione nei pazienti che presentano diatesi emorragica muco cutanea. 

Nei casi che non rispondono alle terapie di prima linea, o che ricadono dopo una risposta iniziale, viene proposta terapia di seconda linea con splenectomia (rimozione chirurgica in elezione della milza), uso di anticorpi monoclonali (Rituximab), farmaci immunosoppressori e agonisti dei recettori della trombopoietina (TPO-ra).