Epatocarcinoma

Il carcinoma epatocellulare (epatocarcinoma o HCC) è il più frequente tumore primitivo del fegato e si riscontra, nella maggior parte dei casi, in pazienti con epatopatia cronica (70-90% dei casi di HCC), presentandosi in una forma multifocale alla diagnosi nel 75% dei casi.
L’incidenza di questo tumore primitivo del fegato è correlata soprattutto alla diffusione dei virus dell’epatite B e C, che ha subito un incremento tra il 1950 e il 1980 anche nei Paesi sviluppati: la distribuzione geografica dell’HCC è quindi strettamente legata al bacino di diffusione di tali virus. E’ previsto che, grazie all’introduzione su larga scala del vaccino per l’epatite B, nei prossimi anni si assista ad una progressiva riduzione dei casi riscontrati.

Epidemiologia

L’HCC è il più frequente tipo di neoplasia del fegato:

  • In tutto il mondo, con una prevalenza che segue quella dei virus dell’epatite B e C
  • L’incidenza è maggiore in Asia e nei Paesi sub-sahariani, mentre è relativamente meno frequente in Europa e in Nord America. In ambito europeo i Paesi in cui si registrano la maggior parte dei casi, sono quelli del bacino del Mediterraneo, tra cui l’Italia.
  • L’insorgenza dell’HCC si riscontra di solito a distanza di 20-30 anni dall’inizio del danno epatico.
  • L’età media di insorgenza è circa 60-65 anni.
  • È la seconda neoplasia epatica per frequenza nel bambino (la prima è l’epatoblastoma) e di solito si verifica nei bambini con una malattia epatica pre-esistente (fibrosi o cirrosi), secondaria ad epatopatia su base metabolica, epatite virale, chemioterapia o nutrizione parenterale totale.

Cause
I pazienti con cirrosi hanno il rischio più elevato di sviluppare HCC: il 90-95% dei pazienti con HCC ha un’epatopatia o cirrosi di base, ma si registrano anche casi di HCC su fegato non cirrotico.
Le cause più frequenti di epatopatia/cirrosi sono:

  • infezione da virus dell’epatite B o C. L’epatite B è la causa più frequente di HCC nel mondo mentre l’epatite C è la più frequente causa in Europa. Il rischio di sviluppare HCC nei portatori di HCC è del 3-5% annuo. La coinfezione da virus B e C incrementa ulteriormente il rischio neoplastico;
  • alcolismo;
  • emocromatosi;
  • cirrosi biliare primitiva;
  • esposizione ad aflatossine, un gruppo di micotossine di origine fungina;
  • sindrome metabolica e diabete.

Presentazione
Molti pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi, mentre altri presentano i segni e i sintomi della cirrosi e della conseguente insufficienza epatica.
I sintomi sono prurito, sanguinamento da varici esofagee, perdita di peso, ittero, confusione ed encefalopatia epatica, distensione addominale da ascite e dolore addominale nel quadrante superiore di destra.
I segni sono invece ittero, epatosplenomegalia, ascite, spider naevi, edemi periferici, anemia, circoli venosi collaterali periombelicali, flapping tremor. L’HCC può condizionare metastasi a distanza a livello polmonare, linfonodale, osseo o cerebrale.

Screening
I pazienti a rischio di HCC dovrebbero intraprendere un programma di screening (ecografia addome ad intervalli di 6 mesi; dosaggio livelli di alfa-fetoproteina, AFP) al fine di individuare l’insorgenza di HCC precocemente.
Il range di normalità dell’AFP è 10-20 ng/mL e la sensibilità diagnostica del dosaggio è del 60%. Un livello di AFP superiore a 400 ng/mL è fortemente diagnostico, ma è bene ricordare che due terzi dei pazienti con HCC <4 cm ha livelli di AFP <200 ng/mL e circa il 20% degli HCC non produce AFP.
L’ecografia all’addome è lo strumento diagnostico di prima scelta per lo screening, con una sensibilità del 60-80% e una specificità del 90%.

Diagnosi
Una lesione focale epatica in un paziente con epatopatia o cirrosi è fortemente suggestivo per HCC, soprattutto in presenza di livelli di AFP elevati. Indagini di secondo livello come la TC e la RM sono utili nella conferma della diagnosi e nella stadiazione della malattia, al fine di impostare il corretto iter terapeutico e nella maggior parte dei casi sono sufficienti a definire la natura della lesione. Qualora i dati TC e RM non siano concordanti o esistano dei dubbi diagnostici, può essere richiesta una biopsia della lesione. Entrano in diagnosi differenziale con l’HCC i noduli rigenerativi della cirrosi, il colangiocarcinoma e le metastasi.

Staging
Sono stati sviluppati molti sistemi di staging per l’HCC, che tengano in considerazione sia lo stadio di malattia, sia lo stadio della cirrosi e le condizioni cliniche del paziente. I più utilizzati sono il BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer) e il CLIP (Cancer of the LiverItalian Program).

Trattamento
I trattamenti curativi per l’HCC includono la resezione, il trapianto e i trattamenti ablativi. Molti pazienti, non trattabili in modo curativo, possono però beneficiare di altri trattamenti quali la chemioembolizzazione e la chemioterapia (sorafenib).

Trapianto di fegato: solo il 5% dei pazienti con HCC sono candidabili a trapianto. A causa della limitata disponibilità di organi infatti, questo trattamento è riservato a pazienti che non siano trattabili mediante resezione chirurgica e che rispondano a rigidi criteri di selezione: tra questi i più utilizzati sono i criteri di Milano (lesione singola ≤5 cm o ≤3 lesioni ≤3 cm).

Resezione epatica: la resezione è il trattamento di scelta nei pazienti non cirrotici. Nei casi di cirrosi è necessario valutare la funzione epatiche in quanto, qualora quest’ultima sia compromessa, il rischio di scompenso e insufficienza epatica nel postoperatorio è elevato. Inoltre è bene ricordare che, nei pazienti cirrotici, il rischio di recidiva è di circa il 50-60% a 5 anni

Trattamenti ablativi: sono indicati nei pazienti con lesioni di piccole dimensioni (≤3 cm). Il trattamento più diffuso è l’ablazione mediante radiofrequenza, che consiste nell’inserzione di un ago che emette onde a elevata frequenza all’interno della lesione, con conseguente necrosi tumorale.

Prognosi
La prognosi dipende dall’entità dell’epatopatia o cirrosi, che limitano le possibilità di trattamento e influenzano il decorso. La resezione epatica, il trapianto di fegato e i trattamenti ablativi consentono di ottenere sopravvivenze a 5 anni pari al 50-70% nei pazienti con stadi iniziali di malattia. Pazienti con condizioni di malattia più sfavorevoli (malattia multifocale, lesioni >5 cm, trombosi portale, ipertensione portale) non sono di principio esclusi da trattamenti con intento curativo, ma il loro iter deve essere definito caso per caso.