Cistectomia radicale

con derivazioni urinarie intestinali ortotopiche (e.g. neovescica) ed eterotopiche

La cistectomia radicale è il trattamento standard del tumore vescicale infiltrante o del tumore superficiale recidivo ad alto rischio di progressione. L’intervento di cistectomia radicale standard comporta un’incisione della parete addominale che si estende dalla regione sotto ombelicale sino al pube. L’intervento nell’uomo comprende l’asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali, dotti deferenti e linfonodi otturatori ed iliaci. Nella donna si asportano invece vescica, utero, annessi, parete anteriore della vagina e linfonodi loco regionali. L’intervento di cistectomia radicale viene eseguito in anestesia generale e ha una durata di 3–6 ore.

Cosa sono le derivazioni urinarie?

Una volta eseguita l’asportazione totale della vescica occorre procedere alla derivazione delle urine che non possono più essere espulse dalla vescica rimossa. La scelta del tipo di derivazione dipende da numerose variabili cliniche, di malattia, dalla conformazione fisica del paziente e dei reperti intraoperatori. Quando possibile si procede alla realizzazione di derivazioni urinarie intestnali ortotopiche ed eterotopiche. In questi casi viene individuato e isolato il tratto gastrointestinale più adatto alla derivazione urinaria.

Derivazioni ortotopiche

  • Neovesciche (ileale o sigmoidea) viene realizzata con un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale o di colon-sigma, adeguatamente configurato in modo da ottenere un serbatoio sferico a bassa pressione e quanto più possibile privo di peristalsi. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico. Successivamente la neovescica è ricollegata tramite una sutura all’uretra e a essa vengono abboccati gli ureteri. Il paziente è in grado di urinare per via naturale (per uretram). In pazienti giovani con malattia vescicale limitata, estremamente interessati alla continenza e alla funzione sessuale, è possibile un’ulteriore derivazione definita neovescica orto topica nerve seminal sparing. Quest’ultima prevede una preliminare resezione endoscopica dell’adenoma prostatico con conservazione della capsula prostatica, delle vescicole seminali, dei dotti deferenti e dei fasci neurovascolari.
  • L’ureterosigmoidostomia prevede la diretta anastomosi degli ureteri a un segmento intestinale (sigma). Con questo intervento l’eliminazione delle urine avviene contemporaneamente a quella delle feci. La continenza è comunque garantita dallo sfintere anale.
  • Pouch Indiana, Pouch di Kock, Pouch di Mainz. Nel caso in cui l’uretra non possa essere utilizzata si effettua un particolare tipo di collegamento della neo-vescica alla cute mediante un piccolo canale opportunamente configurato che dovrebbe assicurare una buona continenza. L’evacuazione delle urine avviene a intervalli regolari tramite un catetere che dalla cute raggiunge la neovescica (autocateterismo).
  • L’ureteroileocutaneostomia (sec. Bricker) è una tecnica utilizzata nei casi in cui la neovescica sia sconsigliata. Per questo tipo di derivazione si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino (ileo) a cui vengono abboccati gli ureteri. Il pezzo di ileo viene anastomizzato alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. L’urina viene raccolta in un sacchetto in corrispondenza della stomia cutanea.