Unità Sclerosi Multipla

La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale). È una malattia che colpisce la sostanza bianca del sistema nervoso centrale, ossia la mielina, ed è, pertanto, una malattia demielinizzante. Nella SM si verifica, infatti, una perdita della mielina che porta a un’alterazione della conduzione degli impulsi dal cervello alla periferia e dalla periferia al cervello, causando così i vari sintomi della malattia. È definita, inoltre, sclerosi a placche perché le zone dove si verifica la perdita della mielina sono circoscritte (placche) e appaiono come aree indurite (cicatrici, sclerosi). Tali aree appaiono in tempi diversi e in aree diverse del cervello e del midollo spinale durante la malattia ed è per questo che si chiama multipla.
La SM è una malattia che colpisce gli adulti in giovane età, fra i 20 e i 40 anni; è poco frequente sotto i 10 anni e sopra i 60 anni. Il sesso femminile è più colpito del sesso maschile con un rapporto di 3:2. La razza bianca è più colpita rispetto a quella nera o agli orientali. Inoltre, è presente un gradiente geografico del rischio di ammalare di SM: la malattia è più frequente man mano che ci si allontana dai climi tropicali verso i climi temperati (più frequente dunque al nord rispetto al sud del mondo). La SM non è una malattia contagiosa. La SM non è una malattia ereditaria, ossia non esiste un singolo gene mutato che viene trasmesso dai genitori alla prole. Esiste, però, una predisposizione genetica per cui vi è un rischio più elevato di sviluppare la malattia in una famiglia ove vi siano già altri casi.
La causa della malattia non è ancora conosciuta, ma vi è un’attiva e continua ricerca volta a scoprirla. In base alle conoscenze attuali la SM sarebbe causata dall’interazione di almeno tre fattori: predisposizione genetica, fattori ambientali e fenomeni autoimmunitari. Il danno alla mielina è causato da una risposta anormale del sistema immunitario della persona affetta, il quale normalmente difende il corpo dai microorganismi (batteri e virus) mentre riconosce le varie parti del corpo, fra cui la mielina, come proprie e quindi non le attacca. Tale processo autoimmune è probabilmente causato da un agente ambientale (es. un virus) in persone con una suscettibilità genetica alla SM.

Sintomi
La sclerosi multipla è una malattia molto variabile e i sintomi dipendono dalle aree del sistema nervoso che vengono colpite. Alcuni sintomi sono molto frequenti, altri sono rari e la maggior parte dei pazienti presentano più sintomi durante il decorso della malattia.

Disturbi motori: possono essere lievi e causare debolezza e impaccio motorio a uno o più arti (paresi) oppure possono essere gravi con la perdita completa della forza a uno o più arti con incapacità al movimento degli stessi (plegia). Accanto al deficit di forza ci può essere un aumento del tono muscolare che si evidenzia con una aumentata resistenza al movimento passivo (spasticità).

Disturbi sensitivi: possono essere sintomi soggettivi come formicolii, sensazione di punture, di pelle cartonata, di bruciore o sintomi oggettivi come calo della sensibilità tattile, dolorifica o termica; possono esserci dolori derivanti dalle contratture muscolari o da alterazioni posturali, ci sono poi i dolori parossistici ossia dolori trafittivi in alcuni distretti del corpo come ad esempio il volto (nevralgia trigeminale) o sensazione di scossa elettrica lungo la colonna vertebrale e gli arti inferiori scatenata dalla flessione del capo (segno di Lhermitte).

Disturbi visivi: offuscamento visivo parziale o totale spesso accompagnato da dolore ai movimenti del globo oculare (neurite ottica); sdoppiamento della visione o diplopia.

Disturbi dell’equilibrio: vertigini spesso associate a nausea e vomito con difficoltà al mantenimento della stazione eretta e alla deambulazione a cui spesso si associano movimenti irregolari, ritmici dei globi oculari osservati dal neurologo durante la visita (nistagmo).

Disturbi di coordinazione: instabilità e barcollamento durante la marcia che diventa incerta e oscillante e con la base d’appoggio allargata (atassia); il movimento perde la sua fluidità e diventa incerto e oscillante nella sua esecuzione con comparsa di tremore (ad esempio, portare il bicchiere alla bocca); anche la parola può perdere la sua fluidità e il suo ritmo diventando scandita. La fatica, ossia una precoce affaticabilità nelle azioni della vita quotidiana, sensazione di spossatezza, sensazione di perdita di energia fisica e mentale.

Altri sintomi rari all’esordio della malattia, ma che possono comparire nel decorso sono: i disturbi della vescica con minzione frequente e imperiosa o difficoltà a svuotare la vescica o incontinenza; disturbi intestinali con costipazione o meno frequentemente incontinenza fecale; disturbi della sfera sessuale: per l’uomo difficoltà all’erezione sino all’impotenza e per la donna riduzione del desiderio e della sensibilità a livello genitale; disturbi cognitivi ed emotivi: problemi di memoria a breve termine, di concentrazione, di ragionamento.

Diagnosi
La diagnosi della SM è essenzialmente una diagnosi clinica ossia basata sulla dimostrazione di almeno due episodi di deficit neurologici, verificatisi in tempi diversi e che indichino il coinvolgimento di almeno due aree diverse del sistema nervoso centrale (disseminazione spaziale e temporale), dopo aver escluso altre possibili cause. La diagnosi si basa, quindi, sull’anamnesi (storia clinica) e sull’esame obiettivo neurologico (per verificare anormalità derivanti dalle lesioni a livello delle vie nervose).
Il neurologo si avvale, però, di taluni accertamenti che aumentano notevolmente l’accuratezza della diagnosi e che sono i seguenti: la risonanza magnetica nucleare (RMN) che permette di localizzare nel cervello e/o nel midollo spinale le aree di demielinizzazione e attraverso l’uso del mezzo di contrasto (gadolinio) permette di individuare le lesioni attive ossia le lesioni più recenti; l’esame del liquido cerebrospinale (il fluido che scorre nel cervello e lungo il midollo spinale) che si ottiene tramite la puntura lombare e che mette in luce uno stato infiammatorio del sistema nervoso e in particolare permette di verificare la presenza di particolari anticorpi chiamati “bande oligoclonali”; i potenziali evocati uditivi, visivi, somatosensoriali e motori permettono di evidenziare un difetto di conduzione rispettivamente lungo le vie sensoriali acustiche, visive, tattili-dolorifiche e motorie.
Grazie all’utilizzo di tali accertamenti, è possibile già all’insorgenza di un primo sintomo di malattia presagire lo sviluppo di una SM con un margine di probabilità superiore al 95% se vi è la presenza di lesioni multiple alla RMN encefalo o di bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale. I potenziali evocati possiedono un valore diagnostico minore, ma sono utili nel dimostrare una sofferenza del sistema nervoso centrale anche in assenza di sintomi a carico della via sensoriale esaminata.

Evoluzione della malattia
L’andamento della SM è molto variabile. In alcuni casi dopo il primo episodio ci può essere un intervallo libero anche di molti anni, mentre in altri vi è subito un’altra ricaduta (poussée o esacerbazione) con sintomi nuovi o riaccensione di sintomi già manifestati. Il decorso della malattia può essere di diversi tipi:

  • SM a ricadute e remissioni: ossia vi sono recidive (attacchi o esacerbazioni) imprevedibili con una durata variabile di giorni o mesi e con un recupero (remissione) parziale o totale;
  • SM secondariamente progressiva: pazienti che hanno esordito con una forma a ricadute e remissioni presentano poi durante il decorso della malattia un peggioramento progressivo con accumulo di disabilità crescente con o senza sovrapposte ricadute;
  • SM primariamente progressiva: forma di SM in cui la malattia è di tipo progressivo senza ricadute sin dall’inizio.

L’85% dei pazienti presenta inizialmente una malattia con andamento a ricadute e remissioni e l’80-90% di essi entra in una fase secondaria entro 20-25 anni, l’altro 15% presenta un decorso progressivo sin dall’inizio con o senza sovrapposte ricadute di malattia.

Terapia
Non essendo note le cause della SM, non esiste una terapia risolutiva della malattia. Il trattamento con cortisone è indicato solo per le ricadute di malattia in quanto, essendo un potente antinfiammatorio, accelera lo spegnimento del processo infiammatorio acuto, mentre l’uso del cortisone a bassi dosaggi e per lunghi periodi al di fuori delle ricadute non trova indicazioni perché non previene le ricadute né la progressione, ma espone a tutti gli effetti collaterali del farmaco. Per le forme a ricadute e remissioni esistono trattamenti preventivi, ossia trattamenti che riducono la frequenza delle ricadute di malattia e l’accumulo di nuove lesioni a livello della RM encefalo. L’interferone ß è il primo farmaco registrato per il trattamento della SM ed è prescrivibile a carico del SSN esclusivamente nei centri ospedalieri autorizzati. L’interferone può essere prescritto ai soggetti con forma a ricadute e remissioni con EDSS non superiore a 5,5 (ossia a pazienti che deambulano autonomamente per almeno 500 metri) e che abbiano una diagnosi definita di SM (almeno due ricadute di malattia). Attualmente sono disponibili 3 interferoni: l’interferone ß 1a, Avonex 6MUI alla settimana; l’interferone ß 1a, Rebif 6 MUI o 12 MUI sottocute, tre volte alla settimana; l’interferone ß 1b, Betaferon 8MUI sottocute a giorni alterni. Un altro farmaco utilizzato per il trattamento delle SM a ricadute e remissioni è il Glatirameracetato (Copaxone, 20 mg sottocute/die) che è approvato nel Nord America e in numerosi stati europei, ma non ancora in Italia.
Per le forme secondariamente progressive è stato approvato l’uso dell’interferone ß 1b (Betaferon): il dosaggio è uguale a quello per la forma a ricadute e remissioni. I criteri per la sua prescrizione sono: l’essere in grado ancora di deambulare anche con l’ausilio di un appoggio per almeno 100 metri (EDSS=6,0) e l’avere avuto nell’ultimo anno un peggioramento consistente della malattia o avere avuto negli ultimi due anni almeno due ricadute di malattia.
Per i pazienti affetti da una forma progressiva che non rispondono all’interferone o che non hanno i criteri per assumere tale farmaco, esistono numerosi farmaci immunosoppressori fra cui l’azatioprina, la ciclofosfamide, il methotrexate e il mitoxantrone.