Terapia antiretrovirale

Si basa sulla somministrazione di farmaci in grado di sopprimere la riproduzione del virus.
Le combinazioni di farmaci più utilizzate per iniziare la terapia sono:

  • due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa e un inibitore non-nucleosidico della trascrittasi inversa: è un’opzione che consente di assumere poche pillole al giorno, ma non di ridurne il numero in un secondo momento. Inoltre, se si rivelasse inefficace, rende successivamente inutilizzabile l’intera categoria degli inibitori non-nucleosidici;
  • due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa e un inibitore della proteasi: è una soluzione che si presta successivamente a una riduzione delle pillole; se col tempo perdesse di efficacia, è comunque più facile trovare un’alternativa altrettanto valida.

All’interno di queste opzioni le possibili combinazioni di farmaci sono numerose e devono essere vagliate caso per caso con il proprio medico curante.

Se un paziente non assume con assoluta regolarità gli antiretrovirali, si dice che l’aderenza alla cura è inadeguata e aumenta il rischio di resistenza da parte del virus.

EFFETTI COLLATERALI

La lipodistrofia è uno degli effetti collaterali che maggiormente preoccupa i medici: ancora oggi, sono in corso diversi studi per capire se e come si possa prevenire. Può insorgere dopo mesi o anni dall’inizio della terapia ed è caratterizzata da diverse alterazioni del metabolismo e della distribuzione del tessuto adiposo nell’organismo. I sintomi sono:

  • aumento del colesterolo e dei trigliceridi;
  • intolleranza agli zuccheri e diabete;
  • perdita del grasso sotto la pelle delle gambe, delle braccia, delle natiche e del volto;
  • aumento del tessuto grasso della pancia, del seno (nelle donne) e del dorso.

Fortunatamente solo alcuni pazienti soffrono di lipodistrofia e, tra questi, solo una parte è affetta da tutti i sintomi.
Gli altri effetti collaterali della terapia antiretrovirale (es. anemia, nausea o diarrea) sono più rari e si controllano più facilmente.

RESISTENZA

Si ha la resistenza quando il virus si riproduce ugualmente nonostante l’assunzione dei farmaci.
In particolare, questo può accadere perché:

      1. ogni organismo vivente quando si riproduce effettua una copia del proprio codice genetico;
      2. talvolta le copie del codice non sono perfettamente conformi all’originale. Questo va a vantaggio della specie (es. il virus) che può adattarsi alle modificazione dell’ambiente in cui vive;
      3. il virus HIV si replica milione di volte al giorno, facendo molti errori nella duplicazione del proprio codice genetico e generando numerose mutazioni; la popolazione virale accomunata da una mutazione specifica si chiama variante e, poiché le mutazioni sono molte, in ogni individuo ci sono contemporaneamente diverse varianti.
        Molte di queste mutazioni sono svantaggiose per il virus perché non gli consentono di continuare la riproduzione, altre invece possono renderlo resistente ai farmaci e capace di sopravvivere in un ambiente ostile;
      4. una terapia non abbastanza potente o non assunta regolarmente (aderenza inadeguata) favorisce la selezione di una specifica variante, che diventerà col tempo predominante rispetto alle altre poiché in grado di riprodursi in modo molto più efficiente durante l’assunzione dei farmaci: a questo punto il virus si dice “resistente”.

La conseguenza più evidente e immediata della resistenza è l’aumento della viremia (carica virale) spesso seguito dalla riduzione delle difese immunitarie.
Esiste anche il rischio di “resistenze crociate”: un virus, se è resistente a un farmaco di una certa classe, lo è spesso anche nei confronti degli altri farmaci dello stesso gruppo, che diventano meno attivi o, addirittura, del tutto inefficaci. Per capire se e a quali farmaci il virus è diventato resistente, è possibile effettuare un semplice prelievo di sangue (test di resistenza).

ADERENZA

Si ha un’aderenza alla cura inadeguata quando un paziente non assume con assoluta regolarità i farmaci.
Le cause per una mancata aderenza possono essere:

      • disturbi provocati dell’assunzione dei farmaci;
      • scarsa convinzione nell’efficacia dei farmaci;
      • timore di effetti dannosi della terapia e, quindi, assunzione irregolare del farmaco;
      • necessità di nascondere l’assunzione delle medicine per non svelare la malattia a parenti e conoscenti;
      • distrazione e dimenticanza.

A volte è sufficiente la dimenticanza di una sola pillola per rischiare di provocare resistenze.

Per migliorare l’aderenza alla terapia antiretrovirale possono essere utili alcuni semplici accorgimenti, come:

      • chiarire con il proprio medico gli obiettivi della cura e i rischi in caso di mancata assunzione dei farmaci;
      • coinvolgere il proprio medico, riferendogli eventuali difficoltà nell’assumere regolarmente i farmaci in modo da trovare una soluzione e valutare eventuali terapie alternative;
      • farsi aiutare e chiedere consigli alla propria famiglia o alle associazioni dei malati;
      • utilizzare schemi scritti per pianificare gli orari e registrare ogni assunzione del farmaco;
      • utilizzare strumenti di allarme acustico per ridurre le dimenticanze;
      • se possibile, disporre i farmaci negli stessi luoghi in cui vanno assunti (sul tavolo da pranzo per i farmaci da prendere a stomaco pieno, sul comodino per quelli da assumere al risveglio o alla sera prima di coricarsi, nella borsa da lavoro per quelli del pomeriggio e così via).

Domande Frequenti (FAQ)

Quando si deve iniziare la terapia antiretrovirale?
Può essere iniziata in qualunque momento. Tuttavia, è indispensabile che il momento migliore sia discusso con il proprio medico perché diversi sono i rischi e i benefici in ogni fase della malattia.
In particolare, è importante sapere che:

      • lo scopo ultimo della terapia è quello di portare o mantenere le difese immunitarie a un livello tale che non ci siano rischi di acquisire un’infezione opportunistica: per ottenere questo risultato non è indispensabile che la terapia venga iniziata nel momento stesso in cui si viene a sapere di essere sieropositivi;
      • è frequente la comparsa di effetti collaterali a lungo termine;
      • per le conoscenze di oggi, una volta iniziata, la terapia deve essere proseguita per tutta la vita e deve essere assunta con estrema regolarità;
      • quando l’aderenza al trattamento è scarsa (cioè quando ci si dimentica di assumere i farmaci), il virus tende a diventare resistente sia ai farmaci che si stanno assumendo sia ad altri, rendendo così più complicata l’attuazione di terapie future.

Come si fa a sapere se la terapia antiretrovirale funziona?
Se la terapia funziona perfettamente, la viremia (quantità di virus presente nel sangue) diviene negativa: nel sangue non sarà più possibile trovare il virus al di fuori delle cellule.
Se la terapia funziona solo parzialmente, la viremia si riduce ma non diventa negativa: è molto probabile che, dopo qualche tempo, compaiano resistenze ai farmaci e la viremia ritorni più alta.

Avere una carica virale (viremia) negativa vuol dire essere guarito dall’HIV?
Purtroppo no. Anche quando la viremia è negativa, il virus è presente nelle cellule, pronto per riprendere a replicarsi non appena l’efficacia dei farmaci si riduce o la terapia viene interrotta anche solo per qualche giorno.

Quando deve essere cambiata la terapia antiretrovirale?
Quando compaiono effetti indesiderati gravi, quando la quantità di virus presente nel sangue (viremia) è elevata o quando le difese immunitarie si riducono. Spesso, per evitare la comparsa di resistenze, si può decidere di modificarla anche se la viremia non è molto alta.
Si tratta comunque di una decisione complessa e deve essere presa solo dopo un’attenta valutazione da parte dello specialista.

Si può sospendere la terapia antiretrovirale?
No, se anche si sospende solo per qualche giorno il virus riprende a replicarsi. Tuttavia, sono in corso alcuni studi per capire se la sospensione periodica del trattamento può consentire di ridurre la tossicità dei farmaci senza compromettere l’efficacia della cura o se in questo modo è possibile, almeno in alcuni casi, aumentare la potenza delle terapie quando il virus è diventato resistente a uno o più farmaci.

Quali sono i rischi e i vantaggi di una terapia antiretrovirale?
I rischi sono la comparsa di effetti collaterali (seppur rari e spesso passeggeri). Inoltre, se l’aderenza alla terapia non è ottimale, è probabile che il virus diventi resistente a uno o più farmaci. A volte è sufficiente dimenticare solo poche dosi perché il virus diventi resistente ai farmaci.
I vantaggi sono il blocco della riproduzione del virus, che rallenta la riduzione delle difese immunitarie, e il rinforzo delle difese immunitarie con conseguente eliminazione del rischio di infezioni opportunistiche.