Presa in carico del paziente cronico

La Regione Lombardia, anche in applicazione del Piano Nazionale della Cronicità vigente, ha definito nuove modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili. Si definisce “cronico” un paziente che si trova nella condizione di dover convivere nel tempo con una o più patologie.

Il nuovo modello di presa in carico prevede che il Gestore organizzi tutti i servizi sanitari e sociosanitari necessari al paziente in relazione alle patologie croniche di cui soffre e che sono stati inseriti nel suo “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) di validità annuale. Il Gestore supporta quindi il cittadino programmando le prestazioni che devono essere erogate, emettendo le prescrizioni, fissando gli appuntamenti, verificando i referti ecc. Ai fini dell’inserimento nel nuovo percorso di presa in carico, sono stati considerati gli assistiti affetti da una o più patologie croniche come individuate dalla dgr 6164 del 2017 “Delibera della domanda”. Si precisa più in particolare che sono stati considerati gli assistiti dal sistema sociosanitario lombardo (residenti e/o domiciliati) in carico a un Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta da almeno due anni (indicativamente si tratta di circa 3,5 milioni di cittadini).

Chi è il Gestore e quali sono i suoi compiti?

Il Gestore è il soggetto scelto dal paziente, responsabile della presa in carico proattiva del paziente che avviene mediante la predisposizione e condivisione del Patto di Cura e del PAI. Il Gestore è stato ritenuto idoneo per una o più patologie e per uno o più set di riferimento rispetto ai quali dovrà garantire tutte le prestazioni previste. I compiti principali del Gestore saranno:

  • la sottoscrizione del patto di cura con il paziente
  • la valutazione multidimensionale del bisogno
  • la definizione del piano di assistenza individuale (PAI)
  • la prenotazione delle prestazioni
  • il coordinamento dei diversi partner di rete
  • l’erogazione delle prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati
  • l’implementazione di servizi innovativi (quali ad esempio la telemedicina nell’ambito delle regole regionali)
  • il monitoraggio dell’aderenza del paziente al percorso programmato

Cosa sono Patto di Cura e PAI?

Il Patto di Cura è il documento sottoscritto tra il paziente e il gestore che consente al paziente di esprimere il consenso alla partecipazione e alle modalità di presa in carico predisposte dal Gestore. Si tratta di un accordo di durata annuale, non tacitamente rinnovabile.

Il PAI è il documento di sintesi del programma annuale di diagnosi e cura, attraverso il quale il medico responsabile della presa in carico documenta la tipologia e la cronologia degli interventi diagnostico-terapeutici necessari alla persona sulla base del quadro clinico.

Su cosa di basa la relazione Gestore-paziente?

Un aspetto importante del nuovo modello di gestione della cronicità riguarda la relazione Gestore – paziente. Le strutture assumono l’obbligo di gestire clinicamente il paziente (definizione del PAI e monitoraggio) con ciò assumendosene tutti gli obblighi e gli oneri. Le strutture dovranno realizzare una pianificazione condivisa delle cure del paziente cui dovranno attenersi. Il paziente si impegna, con la firma del patto di cura, a rispettare il PAI e a comunicare al Gestore eventuali variazioni rispetto a quanto previsto nel PAI.

Il Gestore sostituisce il mio Medico di Medicina Generale?

Un Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta) operante all’interno di una aggregazione di medici (ad es. una cooperativa) può essere il Gestore dei pazienti cronici da lui già assistiti, che si riferiranno a lui sia per le necessità legate alle patologie croniche e definite nel PAI, sia per tutti gli altri aspetti sanitari.

Nel caso in cui, invece, il Gestore scelto dal paziente sia un soggetto diverso dal Medico di Medicina Generale (o Pediatra di Libera Scelta), il Medico di Medicina Generale continuerà a erogare al suo assistito tutto ciò che non è previsto nel Piano di Assistenza Individuale (cioè, continuerà a seguire tutte le necessità di cura del paziente non correlate alla patologia o alle patologie croniche). 

Come funziona il processo di presa in carico?

L’adesione al percorso di presa in carico avviene dietro specifico invito individuale da parte della Agenzia di Tutela della Salute – ATS di competenza territoriale. Non è quindi previsto un percorso di candidatura spontanea. A seguito dell’invito, il paziente è libero di scegliere il Gestore per la presa in carico all’interno della lista fornita dall’ATS. Il paziente per poter essere preso in carico deve versare in condizione morbosa e/o di disabilità e fragilità irreversibile, di prevalente natura sanitaria o socio sanitaria. Solo il paziente può dare avvio o concludere il percorso di presa in carico che può essere attivato all’inizio dell’anno solare successivo all’esordio della condizione di fragilità/cronicità.

Per approfondimenti, domande e risposte a supporto della valutazione della nuova opportunità è possibile visitare il sito internet della Regione Lombardia www.regione.lombardia.it oppure chiamare il numero verde 800.638.638.

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