Patologie e Trattamenti – Approfondimento

I pazienti sono ricoverati in Neurorianimazione principalmente per:

Terapia intensiva postoperatoria (TIPO)

La Neurochirurgia rientra nella categoria delle “chirurgie maggiori”, non solo per la notevole difficoltà tecnica degli interventi ma anche per l’elevata componente di rischio e stress preoperatorio cui è sottoposto il paziente.
È necessario un ricovero postoperatorio in Terapia Intensiva Neurochirurgica per:

  • interventi neurochirurgici comuni (es. asportazione di tumori cerebrali, chiusura di aneurismi o di malformazioni arterovenose cerebrali);
  • insorgenza di complicanze intraoperatorie non previste;
  • interventi affrontati dal paziente in condizioni generali o neurologiche di base gravi;
  • interventi particolarmente delicati sia per la sede anatomica che per la gravità della patologia da operare.

In terapia intensiva viene effettuato un risveglio graduale del paziente (anche nell’arco di una giornata) e, con sofisticate apparecchiature, si mantengono sotto stretta osservazione le funzioni vitali e neurologiche.

Trauma cranico

Qualunque trauma che coinvolge la testa è cranico. Nello specifico, in Neurorianimazione si trattano quei traumi che causano un’alterazione dello stato di coscienza del paziente.
La compromissione dello stato di coscienza si associa a lesioni cerebrali di differente gravità e tipologia, quali emorragie dentro o attorno al tessuto cerebrale oppure contusioni del tessuto cerebrale. Anche la modalità del trauma può essere molto diversificata: il trauma può avere leso direttamente il cervello (come nei casi di proiettili di arma da fuoco) oppure aver danneggiato il tessuto nervoso in seguito ad una violenta scossa all’interno della scatola cranica (come negli incidenti d’auto ad alta velocità).
Occorre ricordare che spesso il trauma cranico non è “puro”, ma rientra nel quadro più complesso del politrauma: il paziente accusa lesioni a diversi organi/apparati e al trauma cranico si associano le problematiche del trauma toracico, addominale, ortopedico e così via.

Misurare un trauma cranico

La profondità di un coma postraumatico si valuta con una scala a punteggio internazionale: la Glasgow Coma Scale (GCS). Questa permette di assegnare a un paziente un valore numerico che varia da 3 (grado di coma più profondo possibile) a 15 (paziente decisamente sveglio). Il punteggio viene assegnato dal medico dopo una semplice valutazione standard e si è imposto nel tempo come valore utile a misurare anche comi di origine diversa dal trauma.
Analogamente alla GCS si è definito una Glasgow Outcome Scale (GOS), in cui si assegna, dopo 6 mesi dall’incidente, un punteggio per valutare l’esito del trauma stesso e delle terapie istituite.
La GOS si articola in 5 categorie: morte, stato vegetativo, grave disabilità (cosciente ma dipendente da altri), modesta disabilità (indipendente ma con handicap), buona ripresa.

Emorragia subaracnoidea

Il cervello è immerso in uno spazio pieno di liquido (liquor cefalorachidiano) che svolge diverse funzioni tra cui quelle di nutrimento e ammortizzazione. In questo spazio decorrono anche i vasi arteriosi e venosi che garantiscono un adeguato flusso di sangue al cervello.
Gli aneurismi sono dilatazioni e sfiancamenti della parete delle arterie cerebrali. Essi sono piuttosto frequenti e diventano pericolosi se, in condizioni particolari, si rompono: in questi casi, infatti, si crea uno spandimento di sangue negli spazi liquorali (emorragia), che produce una sorta di irritazione delle pareti arteriose e un vasospasmo. Quest’ultimo, nei giorni successivi all’emorragia, per carenza di flusso ematico cerebrale, può portare a gravi danni e talvolta al decesso.
Un intervento chirurgico può eliminare l’aneurisma ma non può risolvere i danni cerebrali già eventualmente provocati dall’emorragia.
Il quadro dell’emorragia subaracnoidea si aggrava ulteriormente per le alterazione di altre funzioni corporee, quali disturbi della concentrazione degli elettroliti plasmatici o alterazioni cardiocircolatorie. Questi, tuttavia, possono essere curati e in parte prevenuti con un aggressivo trattamento in neurorianimazione.

In generale, tutti i pazienti di Neurorianimazione hanno lo stato di coscienza compromesso, fino al configurarsi dello stato di coma.
Indipendentemente dalla patologia, la prognosi dei pazienti ricoverati è, quindi, riservata. Questo significa che i medici del reparto si riservano dal fare pronostici sull’evoluzione clinica del paziente. Tale scelta non sempre è compresa dai parenti dei pazienti, nonostante risulti essere professionalmente la più corretta alla luce del livello di gravità che caratterizza i ricoverati.

TECNICHE E SISTEMI DI MONITORAGGIO

Le tecniche e le strumentazioni adottate dal personale di rianimazione sono diverse:

  • respiratori meccanici (per garantire la funzione respiratoria spesso compromessa);
  • potenti farmaci endovenosi (per sostenere la circolazione sanguigna);

Monitoraggio significa controllo del malato.
Il monitoraggio e la terapia sono soprattutto volti alla cura del sistema nervoso centrale, ma ci sono spesso problemi clinici a carico degli altri organi che possono essere coinvolti anche in modo grave. Oltre a un controllo clinico sulle variazioni neurologiche, esistono strumenti che esplorano la funzione di diversi apparati; la tecnologia fornisce apparecchiature sempre più affidabili e sicure, che cercano di essere meno invasive (incapaci cioè di provocare qualsiasi danno al malato) e più continue nel fornire dati.
Tuttavia, il sistema di monitoraggio non sempre può essere “non invasivo” e si ricorre a sistemi che potenzialmente presentano un certo rischio di complicanze. La scelta del sistema prevede che se ne valuti il costo e il beneficio, così che i vantaggi che si possono ottenere superino i possibili rischi.
Possiamo dividere i sistemi di monitoraggio in base al loro scopo principale:

  • sorveglianza generale: particolarmente importante, dato che il malato ha dei supporti vitali che non possono essere interrotti e che prevedono l’uso di apparecchiature anche sofisticate, il cui buon funzionamento deve essere verificato;
  • allarme: quando avviene una modificazione della situazione neurologica o sistemica;
  • informazione sul tipo di trattamento necessario e di controllo dell’efficacia.

Un malato viene monitorato in relazione alle sue necessità. Non per tutti i malati ricoverati in neurorianimazione è necessario ottenere le stesse informazioni, né in termini numerici, né in termini di invasività: ciò dipende dallo stato di gravità, dalle condizioni precedenti del malato, dal tipo di lesione e dal momento della malattia.
Oggi, già al letto del malato, è possibile avere informazioni continue sulla funzionalità degli organi principali. Generalmente sono sempre monitorate:

  • l’attivita cardiocircolatoria con rilevazioni dei valori pressori in vari distretti venosi e arteriosi (la pressione arteriosa, venosa centrale, l’emodinamica);
  • l’attività elettrica cardiaca e il suo ritmo (elettrocardiogramma);
  • la ventilazione e l’ossigenazione attraverso i valori dei gas presenti nel sangue (anidride carbonica e ossigeno);
  • l’attività elettrica cerebrale (elettroencefalogramma);
  • la pressione intracranica;
  • la velocità del flusso ematico cerebrale (doppler);
  • il consumo cerebrale di sostanze essenziali per la sua sopravvivenza (come l’ossigeno).

Vengono poi analizzati i bilanci di ciò che viene consumato o eliminato (calorie, liquidi ecc.), così che possa essere reintegrato correttamente.